Naam aan te melden client

Achternaam *

Let op: het betreft hier de gegevens van uw zoon/dochter.

Voorvoegsel
Voorletters *
Voornaam / roepnaam *

Adresgegevens

Postcode / huisnummer *
        
Adres *
Plaats *

Contact Details

Telefoon (vast) 
Telefoon mobiel *
Email *

Verwijzer

Verwijzer type *

Een verwijzing is nodig voor vergoeding. Wij zullen nooit zonder toestemming van alle gezaghebbenden contact opnemen met de verwijzer. Wanneer na het telefonische contact blijkt dat wij onvoldoende kunnen aansluiten bij uw hulpvraag zullen wij het dossier sluiten.

Naam verwijzer *

Verwijsdocumentatie

Brief van verwijzer 
 
 
U kunt hier een kopie of scan van uw verwijsbrief toevoegen. (.doc, .pdf, .odt, .jpg, .png, .tif, .pages)
Max. bestandsgrootte is 5MB.

Overige gegevens

BSN *
  
Genderidentiteit *
Geboortedatum *
    dd-mm-jjjj  
Hulpvraag *

Wat zou u het liefst willen dat er anders is als u bij ons klaar bent?

Andere hulpverleners *

Zijn er op dit moment andere hulpverleners betrokken of is er mogelijk eerdere hulverlening betrokken geweest? Zo ja welke?

School, klas, naam leerkracht *

(Wij zullen nooit zomaar zonder toestemming van de gezaghebbende ouder(s) contact opnemen met school.)

Gezagssituatie *

Beschrijf hier de gezagssituatie (wie heeft gezag?), of er sprake is van erkend ouderschap en welke gezins-/woonsituatie van toepassing is (co ouderschap, nieuw samengesteld gezin, pleeg- of adoptiegezin). Als de eventuele andere gezaghebbende ouder geen toestemming geeft zal niet tot behandeling worden overgegaan en wordt de vooraanmelding afgesloten.

Akkoord *

Ik heb alles naar waarheid ingevuld, wat betreft gezag en overige gegevens. De eventuele andere gezaghebbende is op de hoogte gesteld door mij en stemt in met een verzoek tot hulp. Ik ga hiermee tevens akkoord met de algemene voorwaarden (https://www.kindenmeer.nl/over-ons/, zie kader onderin pg bij 'Beroepskader') en Privacy Policy (https://www.kindenmeer.nl/privacy-policy/) van Kind & meer.